Cuando yo era residente de psiquiatría se utilizaba con frecuencia en término “depresión atípica”, denominación que ahora no se contempla en la clasificación del DSM-5, salvo como especificador para los trastornos depresivos en general.

La depresión atípica tiene un significado histórico. Fue descrita por los autores británicos West y Daly en 1959 como un diagnóstico separado principalmente porque en los ensayos farmacológicos estos pacientes mostraron una mejor y clara respuesta a los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) frente a los antidepresivos de tipo tricíclico. Estos dos grupos de fármacos constituían el arsenal terapéutico frente a las depresiones hasta finales de los ochenta con la aparición de los inhibidores de la recaptación de serotonina.

Se llamaba así “atípica” en contraposición a las presentaciones más características de los cuadros depresivos, la “depresión endógena” que era la norma cuando las depresiones se diagnosticaban raramente en pacientes ambulatorios y casi nunca en adolescentes o adultos jóvenes.

Sin embargo, la prevalencia de lo que se llamaría “depresión atípica” es elevada y representa casi un 30% del total de las depresiones. No obstante, el mismo término sirve para describir a tres cuadros clínicos diferentes:

  • Cuadros en los que predomina la ansiedad y aspectos fóbicos u otros síntomas del espectro ansioso, que van acompañados de depresión o de fenómenos que implican una depresión subyacente, como las variaciones diurnas del humor.
  • Cuadros depresivos con cambios funcionales invertidos respecto a los típicamente endógenos, como el empeoramiento por las tardes, el insomnio de conciliación, la hiperfagia o incluso bulimia, la hipersomnia.
  • Depresiones sin las características endogenomórficas.

El matiz definitorio de una depresión atípica es la reactividad del ánimo, esto es, la capacidad de responder con alegría o al menos con una mejoría del humor cuando se presentan acontecimientos positivos (por ejemplo, la visita de un ser querido, recibir una alabanza o gratificación), cosa que no ocurre en las depresiones melancólicas, que mantienen una anhedonia persistente frente al entorno y sus acontecimientos incluso los mas felices.

 

Así, en las depresiones atípicas, el estado de ánimo puede volverse eutímico (o sea normal, sin tristeza) incluso durante períodos prolongados si las circunstancias externas se mantienen favorables.

Ya he mencionado el aumento del apetito que se puede manifestar por aumento de la ingestión de alimentos e incluso por un claro aumento de peso. La hipersomnia puede incluir un período prolongado de sueño nocturno y diurno que totalizarían al menos 10 horas diarias (o por lo menos dos horas mas del total del tiempo de sueño habitual del sujeto cuando no está bajo depresión). Existe otro síntoma singular que es la parálisis plúmbea definida como una sensación de pesadez o de lastre, generalmente en las extremidades (brazos y piernas). Esta molesta sensación está presente -al menos- una hora al día y en la mayoría de casos un tiempo mas prolongado.

Existe además otra característica de inicio temprano (a diferencia de los demás síntomas de atipicidad de la depresión) que es la sensibilidad al rechazo percibido en las relaciones interpersonales, rasgo de inicio temprano y que persiste durante la edad adulta. Esta sensibilidad al rechazo está presente tanto cuando la persona está en franca depresión como cuando no lo está, aunque en el primer caso se exacerba hasta llegar a niveles patológicos.

Por tanto, aquí vemos un rasgo de personalidad que enlaza con un síndrome clínico en un continuum desde la necesidad de ser admitido, el miedo al rechazo, la alerta frente a dicha posibilidad, la sensibilidad frente a la respuesta de los otros y cierto grado variable de susceptibilidad/suspicacia.

A pesar de no poseer una entidad nosológica propia, la depresión atípica es la forma más común de síndrome depresivo que se observa en las consultas ambulatorias de psiquiatría. Su prevalencia es alrededor de cuatro veces más común en mujeres. Asimismo, la investigación ha respaldado la edad temprana de aparición de los síntomas en pacientes con depresión atípica, siendo más probable que el inicio de los síntomas sea antes de los veinte años.

Para acabar de “complicar” este cuadro, en la depresión atípica se describe una alta comorbilidad con otros diagnósticos psiquiátricos. Estos son los resultados de algunos estudios:

  • Mayor deterioro funcional y episodios de inestabilidad afectiva, disforia crónica y “depresión doble”.
  • Trastorno de pánico/agorafobia en más del 53% de los pacientes.
  • Trastorno obsesivo compulsivo en el 10% de los pacientes con depresión atípica.
  • Trastorno de ansiedad generalizada en el 10% de los pacientes con este tipo de depresión.
  • Bulimia nerviosa en alrededor del 11% de los pacientes.
  • Fobia social, casi en el 8% de los pacientes.

Como ya he mencionado, la respuesta a la farmacoterapia era claramente a favor de los IMAOs no selectivos (cuyo uso hoy en día está prácticamente extinguido, en todo el planeta ya que se mantiene la prescripción para unas 70.000 personas) hasta la introducción de los antidepresivos ISRS, en los que se observó una buena respuesta para este tipo de depresiones.

El término atípico suele estar asociado con algo raro. Pero la depresión atípica, aunque única en su presentación, ciertamente no es rara en los trastornos depresivos. Tanto la literatura como la práctica clínica apoyan la evidencia de que la “depresión atípica” es una forma de depresión de alta prevalencia, inicio temprano y tendencia a persistir mas en el tiempo.

Además, los pacientes que experimentan depresión atípica con curso crónico, patrón de sensibilidad de rechazo de larga duración y la fatiga siempre presente pueden terminar fácilmente con un diagnóstico primario de trastorno de personalidad. Esto nos llevaría a una especie de “nihilismo terapéutico” que añadido a la preferencia de “no tomar medicación” puede hacer que una herramienta terapéutica muy útil (tratamiento psicofarmacológico) sea desdeñado porque el paciente sostenga que “siempre he sido así”.