Preguntas sobre la depresión

Una joven que cursa 2º de Bachillerato me pide que le responda unas preguntas acerca de la depresión. Transcribo mis respuestas:

1. ¿Qué es la depresión?

Con el término genérico de depresión se denominan una serie de trastornos psíquicos en los que el síntoma nuclear es un estado de ánimo bajo, percibido en forma de tristeza durante la mayor parte del día, y durante un cierto período de tiempo, y acompañada de pérdida de interés o placer por las cosas, así como de una serie de síntomas tanto de la esfera física como psíquica.

2. ¿Qué tipos de depresión existen?

A grandes rasgos podemos distinguir entre:

• Trastorno depresivo mayor (que representa la forma más frecuente de depresión. Se precisa una duración del trastorno de quince días para poderlo diagnosticar)
  • Sin embargo, dentro de este grupo se consideran notables diferencias clínicas, tanto por la especificación de síntomas (9 grupos) como por la gravedad de los mismos (7 subgrupos) y la combinatoria entre ellos.
• Trastorno distímico (una forma clínica, en apariencia en más leve, pero de mayor cronicidad, un mínimo de dos años para adultos, y un año para niños y adolescentes).
• Trastorno disfórico premenstrual (se presentan una serie de síntomas en la mayoría de ciclos menstruales, en la fase luteal tardía).
• Trastorno depresivo inducidos por sustancias (tóxicos o medicamentos).
• Trastorno depresivo inducidos por otra afección médica.
• Trastorno de adaptación con estado de ánimo depresivo (aquél que ocurre en respuesta a situaciones de estrés agudo o prolongado identificables).
• Trastorno de disregulación disruptiva del estado de ánimo (categoría para niños menores de doce años).
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3. ¿Cuáles son los factores principales de riesgo?

Existen factores de riesgo biológico, factores de tipo ambiental y psicológico, y sus combinaciones.

Entre los factores biológicos, la predisposición genética que tienen una traducción en la bioquímica del sistema nervioso central. Asimismo, determinados tóxicos pueden favorecer o desencadenar la aparición de cuadros depresivos, también por acción sobre el cerebro.

Los factores de tipo ambiental también producen una alteración a nivel bioquímico, ya que no hay que olvidar que nuestro cerebro es el ordenador central y la interfaz con nuestro medio (interno y externo). Habría que distinguir a su vez factores ambientales remotos (como acontecimientos en la infancia del paciente) o situaciones más recientes (como un suceso traumático o una situación de estrés sostenida).

Desde un punto de vista psicológico, también hay que contar con las características temperamentales y de personalidad del sujeto. Podemos afirmar que la depresión afecta a todo tipo de personas, pero el curso clínico estará claramente matizado por estos elementos de tipo psicológico, personalidad previa, estrategias de afrontamiento, etc.

No olvidemos tampoco los condicionantes de tipo social: personas en riesgo de exclusión o que han sufrido catástrofes naturales o situaciones de desamparo y desarraigo (como las migraciones masivas) están en mayor riesgo vital.

4. ¿Qué herramientas se utilizan para diagnosticar a una persona que padece depresión?

El diagnóstico de depresión es un diagnóstico clínico que debe realizar un médico especialista. No es un diagnóstico en base a una prueba de laboratorio ni a un test psicológico. Sino que está basado por la exploración psicopatológica realizada en entrevista con el paciente y con los informantes. En las entrevistas se recoge información proporcionada por el paciente, familiares (si es preciso) y lo observado por el especialista en dichas entrevistas).

Con toda esta información se determina si el paciente cumple lo que se denomina “criterios diagnósticos” para ese trastorno. Esto vale para depresión y para todos los diagnósticos psiquiátricos. Los criterios diagnósticos definen aquellos síntomas y signos que son precisos para diagnosticar una determinada enfermedad, y son elaborados por consenso entre expertos de ese tema. Los más utilizados para trastornos depresivos tanto en la práctica clínica como en los estudios de investigación son:

• Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10 de la OMS)
• Criterios DSM-5 de la American Psychiatric Association.

Existen tests de depresión, validados en amplios grupos de población, pero no tienen un valor diagnóstico sino orientativo, en algunos casos, y en otros para medir  la evolución del paciente, tanto en ensayos clínicos como en consulta.

5. ¿Existe alguna pregunta/síntoma clave para determinar si el paciente padece depresión?

La verdad es que no, no existe un síntoma patognomónico (esto quiere decir que sea necesario y suficiente) para el diagnóstico. Aunque el síntoma nuclear sea la tristeza, hay pacientes que sufren depresión y no lo saben, o piensan que se sienten mal porque tienen una enfermedad física. Y otros pacientes que afirman tener una depresión y en realidad padecen de otro trastorno (cuadros de ansiedad, cuadros psicóticos) o simplemente tienen un “mal día” (en lenguaje cotidiano cuantas veces decimos “estoy depre”).

6. ¿Cuáles son los principales síntomas de la depresión?

Indudablemente la alteración del estado de ánimo, el más frecuente es la tristeza, la apatía, así como la pérdida de interés por el entorno y la anhedonia, que es la pérdida de experimentar placer por cosas que antes complacían al sujeto.

En la esfera psicológica el paciente experimenta sentimientos de culpa, la mayoría de las veces muy exagerada, y una vivencia de desesperanza e incurabilidad. La pérdida de interés le lleva al aislamiento social, dado que le resulta muy penoso relacionarse con la gente. La vivencia del paso del tiempo también se altera, normalmente se enlentece. También puede experimentar una sensación de extrañamiento con respecto a sus sentimientos, que es sumamente desagradable. Puede tener ideas de suicidio para acabar con todo este dolor.

Además de estos síntomas hay una serie de alteraciones de la esfera física, como la pérdida de energía, con una gran fatiga, tanto física como psicológica, todo se hace muy difícil y no tiene impulso para nada, para tomar pequeñas decisiones y para hacer las cosas más sencillas. En casos graves esto puede traducirse en una lentitud para hacer cualquier cosa, e incluso para hablar (no tiene ganas y lo hace de forma muy escueta). Presentará también alteraciones en el apetito  (que pueden ser tanto pérdida de apetito y peso como aumento de éste), alteraciones muy notables del ritmo de sueño en cualquiera de sus fases,  somatizaciones (el cuerpo no funciona bien y pueden presentarse molestias digestivas, dolores de cabeza). También puede haber síntomas de ansiedad de todo tipo e intranquilidad interna, a pesar de su aparente pasividad, es decir, el paciente se encuentra desasosegado pero inactivo, como atrapado en su propio cuerpo.

Por último, también experimentará dificultades en la esfera cognitiva: pérdida de atención, memoria y concentración. Como ya he mencionado, una gran dificultad en la toma de decisiones y una situación global de perplejidad ante lo que le ocurre.

7. ¿Cuáles son los principales tratamientos para curar la depresión?

Dependerá del tipo de cuadro depresivo, intensidad, cronicidad, etc. En general, el tratamiento más eficaz es la combinación de fármacos antidepresivos con soporte psicoterapéutico de apoyo o de orientación cognitivo-conductual.

Los fármacos antidepresivos, aunque con diferentes mecanismos de acción, actúan mejorando la neurotransmisión bioquímica cerebral. Como he dicho, constituyen la base del tratamiento biológico de los trastornos depresivos.

En casos de problemas de adaptación, es posible que las terapias psicológicas sean suficientes, aunque mi opinión es que si existe un auténtico cuadro depresivo (y no síntomas aislados) serán insuficientes.

En casos de trastorno depresivo mayor grave, de tipo psicótico, es posible que sea necesario recurrir a la terapia electroconvulsivante, aunque es un tratamiento que no goza de “buena prensa”. Consiste en la administración de un estímulo eléctrico para provocar una convulsión que tiene por objeto generar un cambio en la bioquímica cerebral alterada. Debe realizarse exclusivamente en pacientes muy graves, en régimen hospitalario, bajo anestesia y miorrelajación.

Desde finales del siglo XX, se han intentado técnicas de estimulación cerebral, la estimulación eléctrica transcraneal, no invasiva. Se considera un tratamiento alternativo para depresión y también se ha probado en otras patologías psíquicas. Su efectividad es limitada, un estudio reciente publicado en New England Journal of Medicine en septiembre/2017, considera que su eficacia global es inferior a la de los ISRS (antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) si se evalúa respuesta terapéutica y efectos adversos.

Otra técnica, la estimulación cerebral profunda, de tipo invasivo, consistente en la implantación quirúrgica de un aparato que envía impulsos eléctricos a zonas específicas del cerebro. Se utiliza en enfermedades neurológicas como el Parkinson desde 1987, también se ha usado en un pequeño número de ensayos clínicos para tratar a los pacientes que sufren de una forma severa de tratamiento resistente a la depresión.

De todas formas, repito, los fármacos antidepresivos son el tratamiento de primera elección, y dentro de éstos existen protocolos de actuación en función de diferentes variables.

8. ¿Por qué crees que las personas esconden que padecen depresión?

No hay una respuesta única para esta pregunta. En algún caso puede tratarse de simple desconocimiento de lo que es aquello que se sufre. En otros casos, el paciente puede considerar qué por el hecho de sufrir una enfermedad psíquica, su entorno pueda desautorizarle en cualquier sentido.

De todas formas, tengo que reconocerte que yo aconsejo a mis pacientes que sean cautelosos con la información que dan acerca de su salud. No sólo con respecto a la depresión, sino ante cualquier enfermedad. Los aspectos de salud son temas altamente privados, y aunque vivimos en un país tendente a la “extraversión comunicativa”es un derecho de todas las personas el de preservar su intimidad.

Existe otra razón. Es muy posible que la persona que manifieste tener una depresión sea interpelada por las razones de la misma… “si no tienes ningún problema”. Casi siempre la gente cree que la depresión viene como consecuencia de algo malo que le ha ocurrido al que la sufre: tener un problema sentimental, un duelo, un problema laboral o financiero, una causa. Como en la mayoría de los casos, no hay un acontecimiento precipitante (sino que se trata de un desorden bioquímico cerebral que se ha puesto en marcha en un momento determinado), nuestro sufrido paciente además debe justificarse (de manera totalmente injusta para él o ella por padecerla). Nadie le dice a otra persona que por qué sufre diabetes o una artritis reumatoide, pero sí pueden ser muy inquisitivos con aquel que está padeciendo un trastorno depresivo.

9. ¿Crees que la depresión está estigmatizada?

Posiblemente si, pero no tanto como otras enfermedades mentales.

Seguramente esto es así ya que al tratarse de un gran problema de salud se ha ido tratando del tema. La OMS considera que es la primera causa de problemas de salud e incapacidad en el mundo ya que en este preciso momento la sufren trescientos millones de personas en todo el planeta. Su prevalencia ha aumentado en los últimos años, por tanto existen campañas de difusión propiciadas por este organismo y los sistemas de salud públicos.

No obstante, las creencias de la población suelen estar arraigadas. Hay personas que consideran que la depresión es algo de gente que no tiene otras preocupaciones, o bien de personas débiles, o que no saben superarse a sí mismos o a las dificultades. En este sentido, si está estigmatizada.

10. ¿Crees que la depresión esta lo bastante tratado por los medios de comunicación?

En realidad, creo que sí, que está bastante tratada, incluso te diría que a veces sobra una cierta “información ruido de fondo” que no siempre se ajuste a la visión  seria y científica del tema.

Por ejemplo, en el mundo cibernético existe mucha información, a veces repetitiva (páginas que se copian unas a otras y que sustentan pequeñas inexactitudes que se van perpetuando) y en otras ocasiones claramente erróneas. Sin embargo, la letra impresa o en una pantalla tiene gran fuerza de convicción.

También señalaría que en general, la información médica tiene un sesgo por parte del lector, que es el de la categorización y comprensión. Esto es válido no sólo para los temas de psiquiatría, sino de medicina y salud en general. Ver que en un análisis sale un asterisco al lado de la cifra de creatinina no hace al lector experto en enfermedades renales, aunque sepamos que ese valor tiene que ver con el riñón.

Pensemos, medicina es una carrera universitaria de seis años y la especialidad le añade otros cuatro. El concepto de enfermedad depresiva incluye temas de genética, anatomía cerebral, bioquímica, psicopatología, nosología, epidemiología, psicología, farmacología y terapéutica física, amén de una formación básica en sociología (la persona vive en una sociedad) y unas cualidades de observación y ordenación de pensamiento para realizar un diagnóstico, además de la experiencia única de haber visitado pacientes reales, no descripciones en criterios diagnósticos.

Por ello, aunque la información sea veraz, contrastada y exacta, sobre la base del conocimiento científico disponible, no siempre el receptor de esta información está capacitado para procesarla. A lo que añadiría el sesgo del prejuicio o ideas preconcebidas, que ocurre en aquellas disciplinas “no matemáticas” o sin “pruebas de evidencia”.  Por tanto, el público general y las personas en particular pueden tener ideas preconcebidas que se mantienen (y a veces se corroboran) con ayuda de las informaciones sesgadas o parciales que he mencionado.

11. ¿Qué se podría hacer para darla más a conocer?

A través de campañas realizadas por los organismos responsables de salud, desde la OMS hasta los departamentos de salud de los estados. Normalmente estas campañas son serias, pero aquí con lo que nos encontramos es con temas presupuestarios, hay muchas enfermedades sobre las que divulgar: enfermedades infecciosas en zonas endémicas, factores de riesgo cardiovascular, demencias, síntomas iniciales y factores de riesgo. Y naturalmente toda la patología psiquiátrica: adicciones, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad.

12. ¿Existe un acuerdo entre el personal sanitario sobre la definición de la depresión?

Desde luego, al menos entre especialistas de salud mental.  Ya he mencionado los criterios diagnósticos operativos, CIE-10 y DSM-5, los más usados actualmente. Los médicos de atención primaria reciben además formación  para el screening de estos cuadros.

La correcta detección de los cuadros depresivos en medicina primaria puede depender de la pericia del examinador y sobre todo de la sobrecarga de trabajo que tenga y el tiempo de que disponga por paciente. El paciente con depresión puede sufrir somatizaciones que generen cierta confusión y retraso en su diagnóstico, pero mi impresión es que se ha mejorado enormemente en este sentido.